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EDITORIALES

Veinte años después de Alma-Ata. La necesaria renovación de la Utopía

Manuel Amezcua
Enfermero Comunitario, Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria

Index de Enfermería [Index Enferm] 1999; 24-25:7-9

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"Que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva", así rezaba la meta que bajo el lema "Salud para todos" sintetizaba los ideales de los gobiernos y organizaciones que participaron en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, durante los días 6 al 12 de septiembre de 1978 en Alma Ata, la capital de la república soviética de Kazajstán, bajo el patrocinio conjunto de OMS y UNICEF. A la vista de como están las cosas veinte años después, la pregunta obligada es si las ilusiones encomiables de aquellos reformadores no les impidió medir con racionalidad las verdaderas posibilidades de transformar el mundo. Y la respuesta obligada parece ser que efectivamente no midieron bien sus posibilidades, si bien la utopía, como todas las utopías, ha permitido introducir cambios tan profundos en los valores culturales sobre la salud que hoy son incuestionables las mejoras introducidas en los sistemas de salud de los países imbuidos del espíritu de Alma Ata, aunque no hayan conseguido cumplir plenamente los objetivos previstos en el tiempo marcado o tengan dificultades para continuar la reforma.

     En estas dos décadas ha habido cambios sustanciales en la sociedad que han afectado especialmente a los países en vías de desarrollo, cambios que han afectado como no podía ser menos a la salud, de manera que se ha producido un incremento espectacular de la esperanza de vida, reduciéndose la diferencia entre países ricos y pobres, que ha pasado de 25 años a mediados de siglo a 13 años en los noventa. Y en buena medida el éxito es atribuible a las acciones emanadas de las diferentes estrategias para desarrollar la Atención Primaria de S'alud, basadas en principios de equidad y de participación.
     Las voces de Alma Ata supusieron un revulsivo contra la desigualdad, no sólo entre países, sino entre sectores de población. Bajo un concepto renovado de la salud, que apuntaba a un ideal de bienestar y no sólo a la ausencia de la enfermedad, la Declaración expuso con claridad los nuevos valores que habrían de condicionar el progreso de los sistemas sanitarios en las últimas décadas del siglo: la contemplación de la salud como un derecho humano universal y como una obligación para la persona desde un plano individual, familiar y comunitario, de la que se espera una participación activa, tanto en la detección de sus necesidades, como en la planificación e implementación las estrategias encaminadas a fomentar su salud.
     Bajo conceptos como educación sanitaria, promoción de la salud, participación comunitaria, cooperación y solidaridad, sobre un tejido de corte asistencialista se ha construido el modelo de Atención Primaria, que ha supuesto una desviación importante de las inversiones hacia el primer nivel de atención y que se ha materializado en la construcción de centros con una orientación más, globalizadora (centros de salud) y en un considerable incremento de profesionales, tanto en número como en diversidad (médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares, celadores, administrativos, etc). De esta forma la Atención Primaria no sólo ha sido importante de cara a la población, sino indirectamente también para casi todas las profesionales sanitarias, que han aprovechado la oportunidad para consolidar nuevas orientaciones profesionales (médicos de familia) o para implantarse en un sector en el que hasta entonces no tenían cabida (trabajadores sociales).
     En el caso concreto de la enfermería, podemos afirmar que ha sido una de las profesiones ,más beneficiadas por la reforma de la Atención Primaria, especialmente en nuestro país, donde su papel en el contexto extrahospitalario se limitaba a tareas exclusivamente asistenciales como apoyo a la asistencia médica ambulatoria. El reto de la nueva enfermería comunitaria era puesto de manifiesto por el Dr. Halfdan Mahler, director general de la OMS en 1978, cuando afirmaba que allí donde hubiera una enfermera tenía que haber un punto de educación sanitaria.
     Los cambios estatuarios y normativos que se realizaron en los años ochenta andaron por delante de las posibilidades reales de las enfermeras para asumir sus nuevas funciones, tomando conciencia de las carencias tanto en su formación como su adiestramiento. Sin embargo las enfermeras, ayudadas por programas de capacitación institucional y la formarión continuada, se incorporaron plenamente a las nuevas actividades, especialmente a los programas de salud y a otras actividades de promoción de la salud. Las mejoras alcanzadas en la atención materno-infantil, en las vacunaciones, en los cuidados de pacientes crónicos, de los ancianos, de los drogodependientes, etc, no se entenderían sin el concurso de las enfermeras y su dedicación sin resistencias ni respuestas corporativistas.
     Podemos afirmar que las enfermeras han realizado todos los deberes que la reforma sanitaria les impuso, y sin embargo veinte años después existen pocas evidencias de su participación efectiva, o lo que es lo mismo, existen pocos datos que permitan atribuirles la parte que les corresponde en el incuestionable éxito que la reforma sanitaria ha tenido sobre los problemas de salud más importantes de la población.
     De hecho, en unos momentos en que la fiebre reformadora de la Atención Primaria se contempla más como materia histórica que como algo a culminar, en que los ideales que surgieron de Alma Ata han sido suplantados por otros nuevos valores emanados del neoliberalismo y de una interpretación radical de la globalidad, la confusión ha cundido entre los nuevos (o viejos reconvertidos) gestores sanitarios, que no entienden o no quieren entender lo que hacen las enfermeras en los centros de salud y porqué hay tantas.
     Al borde del tercer milenio, cuando ya no hay la menor duda de que la meta de "Salud para todos" no podrá alcanzarse en su plenitud, se mira con una cierta culpabilidad a las enfermeras, interpretando que tuvieron su gran oportunidad, pero que no supieron aprovecharla. Cuando en realidad lo que ocurre es que en estos momentos de contrarreforma, de cambio de valores, la enfermería está encontrando dificultades para ubicarse. La profesión enfermera, una de las llamadas humanas y vocacionales, supo bien conciliarse con valores como la igualdad y la solidaridad, ideales muy hermosos pero muy dificiles de gestionar, y muy caros de sostener. Pero cuando el "estado de bienestar" preconizado por Alma Ata como ideal de la salud se mercantiliza por los gobernantes convirtiéndolo en moneda de cambio electoral (más valioso en tiempos de gobiernos en minoría), empiezan a sobrar las minorías desfavorecidas, y con ellas las enfermeras.
     Parece claro que las enfermeras, cuya participación en la gestión sanitaria se ha caracterizado tradicionalmente por su apartamiento de los centros de toma de decisión, entienden con mayor dificultad la idea de la salud como empresa, y toda la terminología de nueva cuña que lleva aparejada: el nuevo orden económico, la rentabilidad, la competitividad, la libertad de mercado, la producción y la productividad, los planes estratégicos, las unidades de gestión, los contratos-programa, las cuentas de resultados, etc. Y no es que los nuevos gestores sanitarios hayan llegado de rebote de la empresa multinacional, sino que sabemos que hay problemas, que lo que antes era una cuestión de solidaridad hoy es una ruina económica dificil de mantener cuando los recursos escasean, que hay gastos que se consideran disparados o incontrolados (gasto farmacéutico, absentismo laboral), que hay saturación de servicios (listas de espera), que conllevan un frenazo en las inversiones (centros y equipamientos) y la revisión de dotaciones presupuestarias (personal, especialmente personal de enfermería).
     Sabemos también que hay una nueva estrategia que pasa por la descentralización del poder de decisión, que afecta tanto al papel de los profesionales como del ciudadano. Y también sabemos que a dos décadas de la fiebre reformadora de la sanidad pública la sociedad ha cambiado y con ella las prioridades en salud, entre otras cosas porque los problemas sanitarios nos son estáticos: hay nuevas enfermedades (sida) y enfermedades viejas que han pasado a ocupar los primeros puestos en el ranking de mortalidad: enfermedades cardiovasculares, algunos cánceres. Por vez primera no son sólo los perversos microorganismos los causantes de los males del mundo, sino que mucho más tienen que ver los hábitos de vida de la gente.
     Lo que no sabemos, o al menos yo tengo serias dudas, es si las enfermeras y enfermeros somos conscientes de la invitación que esta nueva sociedad nos hace hacia una nueva forma de compromiso: a configurar la oferta, la demanda y el precio de los servicios que prestamos, así como a incrementar nuestra asunción de responsabilidades. Es más, si nos hemos despreocupado de medir nuestro impacto en el sistema, lo que somos capaces de producir y lo que costamos, dificilmente podremos defendemos de quienes, aprovechándose una vez más de su posición excluyente en las estructuras de poder, mantienen que las enfermeras son caras y demasiadas.
     En estos últimos años se observa una disociación entre los mensajes de cambio que el sistema nos lanza como nuevos retos y nuestra tendencia a apoltronamos en la rutina: la rutina de las consultas de enfermería, de los programas de salud, de la educación sanitaria estandarizada, etc. Cuando en realidad deberíamos realizar un esfuerzo para adaptamos a las nuevas corrientes, y ello por dos razones fundamentales: por un instinto de supervivencia (a diferencia de antes, nadie dará por nosotros lo que no estemos dispuestos a lograr para nosotros mismos) y por el beneficio de aquellos a los que ampara el bien interno de nuestra profesión, el cuidado de los pacientes y de los ciudadanos en general, especialmente de los apartados o los desfavorecidos por el propio sistema, los que no acuden a los centros de atención primaria o los que sufren las consecuencias de irracionales esperas en los servicios de salud.
     No tiene ningún sentido que se aparquen tan a la ligera los ideales que dieron lugar a la Atención Primaria, es más, parece claro que al menos a las enfermeras les interesa renovar y mantener viva la utopía de Alma Ata que tanto bien les produjo profesionalmente, pero esta vez haciéndolo de manera inteligente, o sea, aprendiendo de las carencias y de los errores cometidos para construir a partir de ellos una enfermería tan comprometida como eficaz.
     Desde mi punto de vista, los enfermeros y enfermeras comunitarias de final del milenio deberíamos promover un profundo debate sobre el modelo de enfermería por el que nos gustaría que fuésemos reconocidos por la sociedad del siglo XXI:
     -Una enfermería encuadrada en un sistema público y universal (hemos aprendido que lo privado se entiende demasiado bien con otras disciplinas), pero que no descarte otras alternativas donde ubicar prestaciones de cuidados profesionales.
     -Una enfermería polivalente (que sepa mucho del máximo de cosas) y con capacidad de adaptarse a los cambios, tanto los motivados por los problemas cambiantes de la sociedad como los sustentados en las aspiraciones del sistema sanitario.
     -Una enfermería eficaz, capaz de producir beneficios tanto a la ciudadanía, como al sistema sanitario y a la propia ciencia enfermera.
     -Una enfermería comprometida, capaz de meter las narices en todos los niveles de decisión, tanto en los órganos de gestión sanitaria como en -los de participación de la comunidad.
     En resumidas cuentas, un modelo de enfermería comunitaria renovado y visible, que produzca enfermeras y enfermeros dispuestos a adueñarse de su propio destino, en lugar de esperar pasivamente a que sean otros los que se sensibilicen con la causa de la enfermería y nos procuren un estado de bienestar tan idílico como imposible.
     Opino que los deberes que nos esperan si queremos atender a los retos de la enfermería comunitaria en las próximas décadas pasan, entre otras, por las siguientes cuestiones esenciales:
     -Cambio de emplazamiento de los cuidados: si queremos abordar una enfermería que cuente con la familia y la comunidad, habrá que pasar de la consulta al domicilio, y del domicilio a la comunidad.
     - Delimitar con precisión los espacios de cuidados en atención primaria, bien reconvirtiendo las rutinas en espacios dignos de trabajo, identificando espacios nuevos (trabajar no sólo con los niños y con los crónicos, sino también con cuidadores familiares, con jóvenes anoréxicos o bulímicos, con pacientes con sida) y promoviendo nuevos enfoques, como la puesta en marcha de unidades de cuidados que revaloricen el papel de la enfermera como profesional independiente.
     -Comprometemos con los problemas prioritarios y cambiantes de la sociedad, aunque ello suponga una constante revisión de los modelos organizativos de cuidados.
     -Desarrollar una metodología de trabajo aplicada a los cuidados, adoptando el reto de garantizar la calidad de vida de nuestros ciudadanos.
     -Garantizar la' continuidad de los cuidados entre los diferentes niveles de atención: no hay porqué imitar los fracasos del modelo médico, las enfermeras podemos y debemos entendemos porque debemos hablar un mismo idioma.
     -Clarificar el modelo de gestión de enfermería en Atención Primaria, con una orientación hacia la gestión de servicio y una adaptación constante hacia los nuevos modelos de gestión.
     -Complementariamente debemos identificar el modelo de participación en la toma de decisiones y luchar enconadamente contra las medidas restrictivas (generalmente de corte corporativista) que impiden o limitan la posibilidad de las enfermeras para ocupar puestos de gestión en Atención Primaria.
     -Debemos afianzar los cambios producidos en el desarrollo profesional y disciplinar utilizando la literatura científica al modo de actas notariales, y para eso es preciso promover la investigación y marcar líneas de investigación propias y consolidadas. La investigación promueve un espíritu crítico del ejercicio profesional que hace avanzar la disciplina y además constituye una fuente de incentivos porque permite manejar recursos propios.
     -Promover nuevos enfoques en la investigación sobre los cuidados, tanto en la delimitación de problemas de investigación como en la adopción de métodos que favorezcan el abordaje desde la diversidad cultural y tengan en cuenta la perspectiva de los ciudadanos (metodología cualitativa).
     -Promover la formación en aquello que carecemos y no sólo en lo que nos apetece: herramientas para los cuidados, para la gestión, para la investigación, etc.
     -Promover el debate interno en la enfermería comunitaria, de cara a que los logros individuales, las experiencias aisladas, las innovaciones diversas se aúnan hasta conformar un corpus disciplinar que tenga capacidad de influir sobre el sistema y sobre la sociedad, y para ello es indispensable el trabajo en el seno de sociedades científicas y en réuniones científicas.
     Cuando se cumple la primera veintena de la Declaración de Alma Ata merece la pena renovar las esperanzas en la que aún continúa siendo nueva enfermería comunitaria. Y para ello será menester que nos despojemos primero de ese discurso lacrimógeno que muchos sostienen de continuo al pensar que se encuentran en la profesión más desdichada del mundo. Más les valiera abandonarla, pues quienes tan gratuitamente les da por sufrir, malamente podrán ejercitar la sagrada misión de aliviar del sufrimiento a los demás.
     Preparémonos a traspasar el umbral del dosmil renovando los propósitos que hicieron de aquel año el más hermoso y solidario de los anhelos que puede formular una disciplina humana como la enfermería comunitaria: SALUD PARA TODOS. 

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