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METODOLOGIA CUALITATIVA

Lectura crítica de un estudio cualitativo descriptivo

Alberto Gálvez Toro
Lic. Antropología Social y Cultural, Dip. Enfermería y Fisioterapia, Especialista en Obstetricia y Ginecología. Prof. Dep. Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén, España

Correspondencia: Prof. A. Gálvez Toro. Universidad de Jaén, Edif. B-3, despacho 228. Paraje de las Lagunillas s/n 23071. Jaén, España

Manuscrito aceptado el 10.01.03 

Index de Enfermería [Index Enferm] 2003; 40-41:51-57

Cómo citar este documento

Resumen

El movimiento de la práctica clínica basada en evidencias ha desarrollado innumerables guías de lectura crítica para los diseños cuantitativos. Estas guías se basan en tres criterios básicos: la localización de evidencias, el estudio de la validez del diseño y la utilidad de las pruebas para resolver problemas de la práctica clínica.
Sin embargo, la investigación cualitativa no ha logrado el mismo desarrollo. En nuestro medio no hay guías de lectura crítica de estudios cualitativos. Este trabajo realiza una revisión breve de la investigación cualitativa y una propuesta de lectura crítica de estudios cualitativos con el fin de abrir una discusión en nuestra comunidad científica sobre la utilidad y validez que este tipo de aproximaciones tienen para las enfermeras.
Palabras clave: Investigación cualitativa, lectura crítica, Enfermería basada en la evidencia.

Abstract (Critical reading of qualitative research -descriptive studies)

The Evidence Based Clinical Practice has created many guide on critical appraisal reading to quantitative research. These guides are based on three basic approaches: to localize evidences, to study the research validity and to resolve practice problems.
But, qualitative research has not obtained the same development. In our context do not exist guides on critical appraisal reading of qualitative research. This article do a brief review about the qualitative research and propose a critical guide to read descriptive qualitative research, because our scientific community need a discussion about the utility and validity of qualitative approach in nursing practice.
Key words: Qualitative research, critical reading, Evidence based nursing.

Introduciendo el problema

Desde finales de la década de los 80 y principios de los 90 se han propuesto numerosos procedimientos de lectura crítica de estudios primarios. En Ciencias de la Salud, la mayor parte de las recomendaciones realizadas para valorar y evaluar los hallazgos de la investigación proceden del movimiento de la Evidencia Científica^1-11, desde donde se promociona un tipo de análisis cuantitativo basado en el patrón de oro definido por el ensayo clínico aleatorio y la jerarquización de las evidencias a partir de criterios metodológicos^12-13 (mayor evidencia cuanto más se aproxime el diseño al patrón de oro). Es decir, la lectura crítica se ha ceñido sobre todo a la investigación cuantitativa. A su vez, los procedimientos de lectura crítica han pasado a formar parte de la etapa preliminar, la base del análisis, de los diseños de investigación secundaria de reducción y de síntesis de evidencias.

La investigación cualitativa no ha tenido la misma suerte¹⁴ y, aunque no está olvidada, tampoco se puede decir que haya avanzado al mismo ritmo que la cuantitativa. Para resolver este problema nos hemos propuesto elaborar una serie de documentos metodológicos centrados en los criterios básicos de lectura crítica de la investigación cualitativa y en los procedimientos de síntesis secundaria que ya comienzan a utilizarse en este ámbito dentro de las Ciencias de la Salud.
Como quiera que este artículo es una primera aproximación al problema, comenzaremos con algunas reflexiones generales que sitúan la cuestión cualitativa, tras de lo cual se propondrá una guía de lectura crítica para los diseños cualitativos más básicos, los estudios descriptivos.

Las propuestas que aquí se hacen y las futuras reflexiones están basadas en la experiencia acumulada del grupo de trabajo del Laboratorio de Investigación Cualitativa (LIC)  promovido por la Fundación Index^15-17, pero también son sensibles a las recomendaciones que autores anglosajones hacen sobre la lectura crítica cualitativa¹⁸, aunque a diferencia de éstos últimos, se ha hecho un esfuerzo por adaptar los instrumentos de lectura a la literatura cualitativa de Ciencias de la Salud producida en español.

Un primer contacto con la lectura crítica

Las guías de lectura crítica son instrumentos de análisis que orientan al revisor sobre la fortaleza, la debilidad y la utilidad de un estudio. Los procedimientos contemporáneos de análisis y de síntesis de la literatura ponen el énfasis en tres grandes cuestiones: la bondad de la investigación, los hallazgos que brinda la investigación y la utilidad de esos hallazgos¹⁹. De esta forma se deja claro que el interés de una lectura crítica está en la búsqueda de hallazgos relevantes que puedan ser utilizados. Desde este punto de vista, es posible hacer una primera aproximación a la lectura crítica de un estudio cualitativo dando respuesta a tres preguntas sencillas que informan del rigor y de la utilidad aparente, esto es, si a primera vista el estudio es consistente y puede ayudar a dar respuesta a alguna cuestión de la práctica. Estas preguntas¹⁹, brevemente desarrolladas en la tabla 1, son: ¿Cuál es la validez los resultados del estudio?, ¿cuáles son las recomendaciones del estudio?, y ¿son los resultados aplicables a mis pacientes o a mi medio?.

Aproximación a una guía de lectura crítica para la investigación cualitativa

Cuando se enfrenta la lectura crítica de un estudio cualitativo es necesario contar con algunos anclajes o puntos de referencia que permitan hacer una valoración razonable. Estos anclajes son los criterios de evaluación.

Profundizando en los criterios de evaluación

Si se desea avanzar más allá de las impresiones generales de validez y de utilidad aparentes, el revisor debe matizar los tres interrogantes formulados en el apartado anterior. Hay nuevamente tres bloques analíticos dignos de tomar en consideración: la identificación del problema de estudio, de los métodos y de la teoría; la identificación de las recomendaciones y de los hallazgos del estudio frente al problema que aborda; y la utilidad de los hallazgos en la realidad social que justifica la revisión analítica.

La lectura crítica, sin embargo, aunque guiada por estos tres principios básicos, debe estar orientada y adaptada a cada diseño revisado. Sobre la base de este hecho, se pueden proponer diferentes guías para los distintos diseños cualitativos como ocurre en la investigación cuantitativa, pero esto dificultaría, al menos en este momento, el uso de esta herramienta. Por ello se ha optado por desarrollar dos guías base, una para los estudios descriptivos -que se estudiará en este artículo- y otra para los estudios interpretativos -que se estudiará más adelante-, asumiendo toda la gama de materiales y de diseños que pueden agruparse dentro de ambos.

Los criterios de validez

Aunque no es preciso entrar en las disquisiciones epistemológicas y metodológicas sobre los criterios de validez como algunos autores^20,21 han hecho para la investigación cualitativa, es prioritario determinar su rigor en el proceso de lectura crítica. Esto es, la investigación cualitativa es objeto de evaluación en tanto trabajo científico guiado por un método, y por esto, la descripción o la comparación, la generación y la explicación, son y deben ser sometidos a control en el proceso de investigación.

En diseños cualitativos la noción de aproximación a la verdad pasa necesariamente por la verificación de una premisa sencilla pero nada trivial: los datos y los hallazgos deben ser un reflejo lo más nítido posible de las experiencias de los sujetos y de sus perspectivas, de los hechos sociales y sus actores, de los fenómenos o de los escenarios. El análisis debe, igualmente, ser respetuoso y ético con esta premisa.

Por tanto, ¿son creíbles los resultados de una investigación cualitativa?, ¿son fiables y válidos?. Un estudio cualitativo se entiende creíble (credibilidad) cuando es fiable (replicabilidad) y válido (exactitud). La fiabilidad de una investigación cualitativa depende de la solución de sus problemas de diseño internos y externos. La fiabilidad externa se relaciona con la cuestión de si un investigador independiente descubriría los mismos fenómenos o elaboraría idénticos constructos en el mismo escenario o en otro similar. La fiabilidad interna se refiere al grado en que un segundo investigador, a partir de un conjunto de constructos elaborados previamente, ajustaría a ellos sus datos como se hizo en la investigación original²¹.

La validez, por otro lado, se relaciona con la exactitud. Exige la estimación de la medida en que las conclusiones representan efectivamente la realidad empírica y la estimación de si los constructos diseñados por los investigadores representan o miden categorías reales de la experiencia humana. La validez interna se refiere a la medida en que las observaciones y mediciones científicas son representaciones auténticas de alguna realidad; la validez externa, al grado en que dichas representaciones son comparables legítimamente si se aplican a diversos grupos^20-21.

La credibilidad del diseño cualitativo depende del contexto, de los enfoques teóricos y del análisis, es decir, de todas las dimensiones de la investigación y de los procedimientos metodológicos utilizados. Así, las preguntas sobre la credibilidad de un diseño podrían ser del tipo: ¿es fiable la teoría?, ¿representan los resultados algo de la realidad?, ¿es válido y fiable el estatus del investigador?, ¿se seleccionaron los informantes de manera adecuada?, ¿son válidos los instrumentos de recogida de la información?, ¿son creíbles las conclusiones?.

Una guía de lectura crítica debe dar una respuesta explícita a estos interrogantes que vienen a informar de si los hallazgos y el proceso de investigación son creíbles, si además se pueden usar en otros contextos similares al de la investigación y si, por tanto, la investigación puede ser repetida en similares condiciones o en un proceso de implementación de hallazgos en otras realidades.

Lectura de un estudio descriptivo

¿Cuáles son los interrogantes básicos que debe hacerse un revisor para determinar la credibilidad (fiabilidad y validez), los hallazgos fundamentales y la utilidad (transferibilidad/aplicabilidad) de un estudio descriptivo? (véase la tabla 2).

Antes de utilizar esta guía es necesario resolver una cuestión metodológica y otra epistemológica: qué se considera un estudio descriptivo, y, qué es y qué valor tiene una prueba cualitativa procedente de un diseño descriptivo.

Aproximación a los estudios descriptivos

Los estudios descriptivos se presentan en formatos muy heterogéneos y los forman toda una amplia gama de materiales caracterizados porque representan con fidelidad la vida de los actores sociales, son estudios con bajo nivel interpretativo y tienen un análisis implícito para la organización de los discursos. Como son textos narrativos de primera mano, su pretensión es la de ofrecer a los lectores la posibilidad de reflexionar sobre la realidad descrita para que ellos mismos saquen sus propias conclusiones.

Entre estos materiales destacan en nuestro medio las historias de vida^22,24, los relatos breves de casos típicos y raros, los relatos de experiencias culturales o personales^25,26 y los relatos basados en observación participante de escenarios, actores o fenómenos sociales²⁷ y otro tipo de relatos reflexivos²⁸. Buena parte de estos materiales sirven de base para estudios cualitativos analíticos o anticipan y descubren metáforas o categorías de análisis teóricas útiles para orientar futuros estudios primarios o secundarios²⁹.

Leer este tipo de estudios es muy sencillo, sobra comprender que lo que contienen es datos originales expresados de manera narrativa. Por usar la analogía cuantitativa, se trataría de datos en estado puro, tabulados y organizados en forma de tablas -en nuestro caso un discurso coherente-.

El problema de las recomendaciones y de las evidencias cualitativas

Si los estudios descriptivos son narraciones  o casos aislados, entonces, ¿dónde están las evidencias?, ¿qué valor tienen?, ¿no serán demasiado marginales?, ¿cómo alguien osa hablar de recomendaciones basadas en una narración o "historia"?.

Estas preguntas son naturales y sensatas sobretodo en las Ciencias de la Salud influidas por el movimiento de la  Evidencia Científica, donde la investigación cualitativa y los hallazgos de que ella se derivan tienen un bajo grado de certeza y, por tanto, se dice, son insuficientes para recomendar o desestimar su uso. La certeza o aproximación a la verdad probabilística del pensamiento postpositivista se vincula de manera unívoca a la utilidad, es decir, los conceptos de utilidad y de certeza designan la misma realidad -unos diseños - aportan pruebas válidas y otros no, como los diseños cualitativos-. Esto es lo que puede observarse en las abundantes tablas que jerarquizan las evidencias y su utilidad¹⁹ (v.g.: la propuesta por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination o la U.S Preventive Services Task Force).

Es obvio que bajo esta referencia los estudios cualitativos ni son útiles, ni poseen algún tipo de certeza, ni son portadores de evidencias. Pero esto no sólo es así, ya que se pueden hacer lecturas diferentes sobre las nociones de utilidad y de evidencia.

En primer lugar, hay que realizar un esfuerzo para salirse de un paradigma postpositivista y avanzar hacia una visión epistemológica y metodológica que poco tiene que ver, a simple vista, con la primera. Seguidamente, hay que desterrar la relación unívoca entre diseño y utilidad. Finalmente, en consecuencia, se deben dejar de lado las clasificaciones y jerarquizaciones del movimiento de la Evidencia Científica para evaluar la utilidad de los diseños cualitativos.

Así pues, ahora se pueden ofrecer respuestas diferentes a las preguntas que daban comienzo a este apartado: hay evidencias cualitativas útiles capaces de orientar la práctica. Esto es lo que se mostrará a continuación con dos ejemplos que rompen radicalmente con la lógica postpositivista: las evidencias y recomendaciones extraídas de un relato biográfico y de una observación son útiles para la práctica.

Usando una guía de lectura crítica

No es razonable afirmar que algo es inútil o poco recomendable por el mero hecho de carecer de un diseño experimental. Por el contrario, si se hace una lectura atenta, estructurada y dirigida hacia la búsqueda de hallazgos, se podrá observar que incluso los estudios descriptivos cualitativos poseen evidencias aplicables a la práctica capaces de pasar un filtro de validez y de fiabilidad. En base a la guía de lectura crítica de la tabla 2, utilizada como instrumento analítico, se indagará en dos estudios cualitativos descriptivos para verificar la existencia de evidencias útiles.

El relato de un paciente: una vivencia objetivable

Una narración o un relato no son literatura aunque hay ocasiones en las que tienen valor literario. Cuando un investigador decide estudiar un caso mediante la descripción literal del discurso de un informante tras una entrevista, normalmente abierta y poco estructurada, es porque hay algo importante que documentar. Esto es, el investigador tiene una clara intención que condiciona la selección del sujeto y la forma de hacer la entrevista -preguntas a formular y temas a tratar-. Si, además, el relato aparece publicado en una revista científica de una área de conocimiento concreta es porque el comité de redacción valoró como pertinente la utilidad del estudio para resolver, ilustrar o comprender algún problema de interés en esta área.

Este interés es el que se analizará en el relato de un paciente en su preoperatorio publicado por A. Castillo Franco22 en la revista Index de Enfermería (véase la tabla 3).

¿Son válidas y fiables las descripciones y narraciones de este estudio descriptivo?

El artículo es un estudio de caso que narra en primera persona la experiencia y vivencia atípica de un paciente que suma día tras día complicaciones, quizá resultado de cierta yatrogenia o dejadez como apunta el autor, que le han llevado a prolongar su estancia hospitalaria más allá del mes y medio, y a padecer numerosas intervenciones y traslados intrahospitalarios.

No se trata de un estudio interpretativo, el autor no interpreta la vivencia del sujeto, porque lo importante del caso es saber cómo la persona describe e interpreta lo ocurrido, su "mala suerte".

El artículo reproduce literalmente las palabras del informante, previamente grabadas, en un discurso ordenado en doce categorías generadas por el propio investigador tras realizar un análisis de contenido. Aunque otros investigadores independientes podrían haber ordenado el discurso de otra forma y haber generado otras categorías analíticas, esto no le resta credibilidad. En todos los casos es el informante quien habla. Por ello se puede afirmar que el estudio es creíble: no hay interpretaciones ambiguas, no hay opiniones del investigador, lo que hallamos es el discurso de la vivencia del informante. Se verifica el principio básico de validez de la investigación cualitativa: los datos y los hallazgos deben ser un reflejo lo más nítido posible de las experiencias de los sujetos y de sus perspectivas.

¿Cuáles son las metáforas, las categorías, significados o hallazgos implícitos o explícitos de este estudio?

En este tipo de diseños las metáforas y los hallazgos se sugieren en el discurso del informante y es el lector quien debe hacer un esfuerzo por localizarlos. Así, el revisor que hizo la lectura crítica de este estudio detectó dos hallazgos de interés por su significado: la conducta y el pensamiento del buen paciente, del paciente agradecido, capaz de justificar errores del sistema o de los profesionales; y la desatención que como experiencia subjetiva manifiesta el buen paciente y la consiguiente ansiedad e incertidumbre crecientes vinculadas al proceso.

Aunque no se cita ningún tipo de recomendación, el lector puede sacar sus propias conclusiones. De manera implícita las palabras del paciente están proporcionando dos claves para la acción: que tiene una idea de lo que está ocurriendo, que sabe que los profesionales huyen de él porque tienen miedo a reconocer lo ocurrido; y que los profesionales deberían estar más cerca de los pacientes, informar mejor y reducir las barreras de comunicación.

¿Son transferibles los hallazgos a otras situaciones o contextos?

Los hallazgos son constructos de primer nivel y aunque no es posible hablar de "pruebas universales", la literatura circulante ha experimentado en muy diversas circunstancias con el efecto de la información y del conocimiento sobre la ansiedad de los sujetos ante situaciones de estrés. Este caso pone de manifiesto la vivencia personal del estrés y la petición expresa de información y cercanía interpersonal.

¿Podrían aplicarse las metáforas, categorías o hallazgos a la práctica?

La utilidad aplicada es inmediata. En primer lugar, inducen a la reflexión práctica, esto es, a pesar de saber que el paciente y sus perspectivas socio-culturales son un eje de la asistencia -como también dice el movimiento de la Evidencia Científica-, es obvio que hay una desatención. Además, si las enfermeras no indagan en la vivencia subjetiva de los pacientes se deja de atender una de las dimensiones más importantes de la práctica, aquella que tiene que ver con las respuestas humanas del sujeto en el proceso salud-enfermedad y que remiten a la dimensión socio-cultural de las prácticas de salud.

Por tanto, este caso devuelve la pelota al tejado de las enfermeras: hay que reflexionar sobre la dimensión fenomenológico-humanista de la práctica: ¿Lo que leo en este relato es lo que hago habitualmente?, ¿así viven mis pacientes su enfermedad?, ¿puede ser este caso atípico la punta del iceberg de lo que ocurre cada día en mi trabajo?, ¿son marginales los hallazgos?

El relato hermenéutico de una observación: un caso atípico

Un estudio descriptivo puede estar basado en la observación de un escenario social en el que el investigador adopta el rol de observador o de participante. En cualquiera de los casos los datos y los hallazgos descriptivos se presentan como una narración en la que el investigador cuenta lo que vio -observador- o lo que hizo y vio -participante-, apoyada, claro está, en notas de campo y en testimonios de los participantes. La narración, en este caso, es una construcción del investigador.

A continuación se propone la lectura crítica del relato de un investigador²⁷ resultado de una interacción atípica en una situación de aborto ocurrida en un hospital de Granada (véase la tabla 4).

¿Son válidas y fiables las descripciones y las narraciones de este estudio descriptivo?

El estudio de Gálvez²⁷ sobre la vivencia de una mujer que ha sufrido un aborto tiene todos los requisitos para ser calificado de poco creíble. Este tipo de materiales son demasiado escurridizos y subjetivos para asignarles un nivel de certeza aceptable, salvo que se comprenda la lógica hermenéutica de la descripción densa y la urdimbre de significados de C. Geertz. Si se acepta, una vez más, que la narración no es una literatura o que el investigador no es un poeta, se podrá entender que la narración de una observación totalmente participante como es el caso, es una exégesis de un fenómeno, compartida, en mayor o menor medida, con otros participantes del escenario.

A diferencia del estudio de A. Castillo Franco²² donde se oye la voz del informante, aquí el investigador es a su vez el informante a través del cual surge la narración del fenómeno que implica a otras personas, sus palabras y sentimientos.

¿Son creíbles las palabras del investigador?, ¿es creíble su hermenéutica?. Posiblemente sí, pero la situación descrita no es reproductible, es excepcional y resultado de una interacción intersubjetiva única. Desde un punto de vista metodológico este estudio plantea muchas dudas.

¿Cuáles son las metáforas, las categorías, significados o hallazgos implícitos o explícitos de este estudio?

Sin duda la principal metáfora es la diferencia de significados entre la vivencia personal de la mujer que ha sufrido el aborto y los profesionales. De manera explícita se recomienda que los profesionales tomen conciencia de esta dicotomía para poder adaptar los cuidados a las interpretaciones y vivencias de quien sufre el aborto. Esto implica además superar la tendencia que los profesionales de la salud tienen de imponer sus puntos de vista e interpretaciones a las personas que atienden.

¿Son transferibles los hallazgos a otras situaciones o contextos?

La situación, debido a su carácter excepcional, no es transferible. Las metáforas emergentes de la narración pueden tomarse en consideración en situaciones similares. Es plausible pensar que los profesionales y las mujeres que padecen un aborto interpretan el hecho de formas diferentes.

¿Podrían aplicarse las metáforas, categorías o hallazgos a la práctica?, ¿Tienen una utilidad aplicada?

La reflexión práctica es la principal utilidad de esta narración. ¿Es posible que se esté tratando por igual a todas las mujeres que padecen un aborto sin considerar que algunas de ellas lo viven como una pérdida real?. Si esto es así, habrá que confirmarlo, preguntar a las mujeres que abortan y, posteriormente, tomar las medidas de cuidado adecuadas para favorecer un desarrollo normal del duelo.

Reflexiones finales

¿Se puede afirmar que hay recomendaciones útiles es estas investigaciones descriptivas?, ¿es la investigación cualitativa sujeto de certeza?, ¿pueden condicionar estas investigaciones la práctica de los cuidados?. La respuesta a todos estos interrogantes en muy sencilla, lógica y trivial. Si es verdad como parece que las descripciones tienen un amplio rango de credibilidad y reflejan la realidad de la que hablan, ¿por qué no tenerlas en cuenta?. Si además desde el propio movimiento de la Evidencia Científica de habla de evidencias internas y de preferencias y valores de los pacientes y estos estudios nos narran precisamente esto, ¿no sería un sin sentido despreciarlos?.

Si es verdad que la Evidencia Científica da respuesta explícita a preguntas del tipo "¿es la intervención A mejor que la B?" que nos orientan sobre el Qué con diseños cuantitativos y muestras grandes que hacen posible la generalización, también es cierto que olvida las evidencias internas y las perspectivas de los pacientes. La opción cualitativa subsana este problema en un marco científico y en un paradigma diferente y complementario. Nosotros aquí no hemos hallado si la intervención A es mejor que la B, pero hemos hecho visible que hay una intervención A (la que se realiza cotidianamente) que sometida a la subjetividad y a la vivencia de los actores demuestra no ser la mejor intervención, sino que debe ser sustituida por otra intervención B (sugerida en los discursos subjetivos) absolutamente lógica, racional y con la cualidad de la certeza. ¿Quién puede afirmar que aquí no hay evidencias útiles para la práctica?

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